---
title: "Диссоциативные аспекты посттравматического стрессового расстройства — эпидемиология, клинические про"
tags:
  - окртравма
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Обсессивно-компульсивные и стрессовые расстройства"
hub: "[[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]"
---

# Диссоциативные аспекты посттравматического стрессового расстройства — эпидемиология, клинические про


> **Раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Рут Ланиус, доктор медицины, доктор философииПол А. Фрюэн, доктор философииБетани Бранд, доктор философии Редактор раздела:Дэвид Шпигель, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Некоторые пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) испытывают значительные диссоциативные симптомы. Это часто случается с пациентами, переживших хроническую травму, включая сексуальное, физическое и психологическое насилие, а также тяжёлое пренебрежение в детстве. Это наблюдение и последующие клинические и нейрофизиологические исследования привели к появлению нового диссоциативного подтипа ПТСР.

Диссоциативный подтип ПТСР состоит в соответствии полным диагностическим критериям ПТСР и, кроме того, наличие деперсонализации и/или дереализации [1]. Пациенты с диссоциативным подтипом часто имеют анамнез ПТСР на ранних этапах жизни, чаще подвергаются травмам и более высокие показатели суицидальных мыслей [2-10]. «Диссоциативный ПТСР» — это более старый термин, используемый для описания ПТСР с выраженными диссоциативными симптомами.

Здесь рассматриваются эпидемиология, патогенез, клинические проявления и диагностика диссоциативного ПТСР. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, диагностика и лечение острого стрессового расстройства и ПТСР обсуждаются в других местах.

● (См. «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: обзор лечения».)

● (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: психотерапия и психосоциальные вмешательства».)

● (См. «Острое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Посттравматическое стрессовое расстройство — посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) описывается как «сложные соматические, когнитивные, аффективные и поведенческие эффекты психологической травмы» [2]. ПТСР характеризуется навязчивыми мыслями, кошмарами и флэшбеками прошлых травматических событий, избеганием напоминаний о травме, гипербдительностью и нарушениями сна, что приводит к значительной социальной, профессиональной и межличностной дисфункции.

Диссоциация — Диссоциация — это нарушение обычно интегрированных функций сознания, памяти, идентичности или осознания тела, себя или окружающей среды. Когда одна или несколько из этих функций нарушаются, могут возникнуть характерные симптомы:

●Сознание – Нарушенное сознание характеризуется сниженной реакцией на внешние раздражители.

●Память — Нарушение памяти также называют диссоциативной амнезией. Это обычно влияет на способность воспоминать автобиографическую информацию, часто вызывающую стрессовый характер.

●Идентичность — диссоциация может вызывать путаницу или разрывы в идентичности.

•Осознание тела, себя или окружающей среды. Деперсонализация и дереализация часто происходят одновременно.

•Деперсонализация — отстранение или отчуждение от самого себя. Симптомы деперсонализации встречаются при различных психиатрических расстройствах и могут быть вызваны расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ [11,12].

•Дереализация — ощущение, что внешний мир странен или нереальн.

Диссоциативный подтип ПТСР — Несколько направлений концептуализации и доказательств поддерживают отдельный подтип ПТСР, характеризующийся диссоциативными симптомами (то есть деперсонализацией, дереализацией). Доказательства этого подтипа получены из исследований взрослых и детей, включая функциональную нейровизуализацию, а также различных видов травм, включая физическое и сексуальное насилие в детстве [13,14], а также травмы, связанные с военными боями. (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и  «Физическое насилие над детьми: распознавание» и  «Управление и последствия сексуального насилия у детей и подростков».)

В качестве примеров:

●Полевое исследование с участием 520 участников (возраст <14 лет) с ПТСР показало, что у тех, кто пережил раннюю травму, был более высокий уровень диссоциативных симптомов, чем те, кто пережил позднее начало межличностного насилия или стихийных бедствий [2]. Люди с ПТСР и диссоциативными симптомами продолжали страдать от них после того, как перестали соответствовать основным критериям ПТСР.

●В исследовании 155 участников с ПТСР были обследованы на степень диссоциативной симптоматики в двух разных группах: тех, кто также соответствовал критериям комплексного ПТСР (также известного как «расстройства экстремального стресса, не уточнённых [DESNOS]»), и тех, кто не соответствовал критериям [15]. Участники, соответствовавшие критериям как для ПТСР, так и для DESNOS, проявляли хронические симптомы диссоциации, что подтверждается более высокими баллами по шкале диссоциативного опыта по сравнению с участниками, страдающими только от ПТСР.

Критерии DESNOS были разработаны для описания сложной симптоматологии, часто наблюдаемой в ответ на продолжительную травматизацию (травма типа II), возникающую в ключевые периоды развития [6]. К ним относятся симптомы диссоциации, дисрегуляции эмоций, соматизация, изменённые отношения/привязанности и изменения в системах смысла (например, вера в отсутствие смысла жизни; потеря веры в других) [16]. Концептуализация DESNOS и сложного ПТСР схожа с диссоциативным подтипом ПТСР, хотя включает более широкий спектр симптомов, чем диссоциативный подтип ПТСР, и их нейробиологическая основа пока не изучена должным уровнем. (См. раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Подтипы».)

●Исследования людей, переживших травму, связанную с боем, также подтверждают диссоциативный подтип ПТСР [4,5,7,17,18]. Например, была оценена смешанная выборка из 1566 участников, включая психиатрических пациентов с различными диагнозами и нестационарных, нормальных участников, чтобы определить, связаны ли баллы по шкале диссоциативного опыта с наличием специфических психиатрических расстройств [7]. У 166 участников с боевым ПТСР были обнаружены высокие средние показатели диссоциации по сравнению с остальными участниками выборки.

Подтипы травм — Предложены два подтипа для классификации травматических переживаний среди детей [6].

●Травма типа I относится к травматическим состояниям, которые преимущественно возникают из-за отдельных травматических переживаний и включают в основном полные и яркие воспоминания, когнитивную озабоченность и заблуждения.

●Травма типа II связана с длительным воздействием экстренногоЭкстремальные стрессоры включают симптомы диссоциации, отрицания, онемения и ярости. Этот тип травмы часто связан с развитием диссоциативного подтипа ПТСР.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ —

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — распространённое расстройство [19-22]. В различных выборках с разной историей травм (например, детская травма, физическая травма, сексуальная травма, смешанная травма) примерно у 15–48 процентов людей с ПТСР выявлен диссоциативный подтип ПТСР [9,23-26]. Мета-анализ оценил распространённость диссоциативного подтипа ПТСР в 48 процентов [26]. (См. «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

Исследования показывают, что диссоциативный подтип ПТСР может также присутствовать у детей и подростков. Например, в выборке из 297 детей в возрасте от трёх до шести лет, подвергшихся травме, 21 процент общей выборки были классифицированы как люди с ПТСР с диссоциацией [27]. Опыт сексуального насилия в детстве и женского гендера был связан с более высокой вероятностью попадания в группу диссоциации с ПТСР.

Типы травм, связанные с диссоциативным подтипом ПТСР, включают физическое и сексуальное насилие в детстве. Мета-анализ 65 исследований в 22 странах оценил распространённость сексуального насилия в детстве в 20 процентов среди женщин и 8 процентов среди мужчин [28]. Распространённость диссоциативного подтипа ПТСР среди людей, переживающих физическое или сексуальное насилие, неизвестна.

ПАТОГЕНЕЗ —

Патогенез посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) неизвестен. Данные психофизиологических и нейровизуализационных исследований пациентов с хроническим ПТСР, при реагировании на сигналы, связанные с травматическими событиями, подтверждают классификацию двух подтипов ПТСР — диссоциативного и гипервозбуждённого ПТСР — связанных с различными нейронными и сердечно-сосудистыми реакциями при воспоминании травматических воспоминаний [29-36].

Эмоциональная гипермодуляция

Чрезмерное кортиколимбическое торможение — пациентов с диссоциативным ПТСР можно рассматривать как испытывающих эмоциональную гипермодуляцию в ответ на воздействие травматических воспоминаний. Это может включать субъективное отключение от эмоционального содержания травматической памяти через деперсонализацию, дереализацию и эмоциональное онемение, опосредованное промежуточным префронтальным торможением лимбических областей. Выводы, подтверждающие эту концепцию, включают:

●В наблюдательном нейровизуализированном исследовании региональный кровоток при воспоминании травматических и нейтральных событий измерялся у людей с ПТСР и без него. У людей диссоциативной группы наблюдалась аномально высокая реакция по сравнению с группой повторного гипервозбуждения в областях мозга, участвующих в модуляции возбуждения и эмоциональной регуляции, включая ростральную переднюю поясную кору и медиальную префронтальную кору [37].

●У людей с диссоциативным ПТСР по сравнению с недиссоциативным ПТСР наблюдается увеличение объёма серого вещества в правой прецентральной извилине и в правой средней лобной извилине [38]. Правая предцентральная извилина участвует в моторной нейроцепи, связанной со страхом [39] (цепи, предположительно участвующие в диссоциативной реакции выключения [40,41]). Правая средняя лобная извилина участвует в подавлении эмоциональных реакций [42].

●В соответствии с кортиколимбической моделью деперсонализации [43], результаты усиленного ответа медиальной префронтальной коры во время диссоциации при ПТСР могут отражать медиальное префронтальное ингибирование миндалины и другой лимбической активности [43].

В крупном проспективном исследовании продольных биомаркеров дереализация, по-видимому, была связана с повышенной активацией вентромедиальной префронтальной коры во время задачи на эмоциональную реактивность [44]. Это может указывать на медиальное префронтальное торможение лимбических структур, связанное с эмоциональным отстранением. Другие результаты включают повышенную связь миндалины с областями регуляции эмоций и префронтальной регуляцией у людей с диссоциативным ПТСР по сравнению с недиссоциативным ПТСР [45]. Кроме того, у людей с диссоциативным ПТСР наблюдается лучшая связь базолатеральной миндалины с инсулой по сравнению с людьми с недиссоциативным ПТСР. Это может снижать активность инсулы, что приводит к снижению возбуждения, бодрости, интероцептивного восприятия и эмоциональной обработки [46]. Другие данные подтверждают эти выводы [47-49].

Реактивность по оси HPA — Результаты эмоциональной гиперемодуляции могут быть отражены в оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечника (HPA). В выборке из 41 женщины с ПТСР и здоровой контрольной группой у нереагирующих по оси HPA диссоциативные симптомы были более высокие по сравнению с теми, кто отвечает по оси HPA, что свидетельствует о притупленной эмоциональной реакции у лиц с высоко диссоциативным ПТСР [50].

Тройная сетевая модель при ПТСР — внутренние сети связности, включая центральную исполнительную сеть (CEN), сеть режима по умолчанию и сеть значимости, связаны временно и функционально и связаны с диссоциативным подтипом ПТСР и психическими расстройствами в целом [51-57]. Результаты исследований показывают, что гиперсвязность внутри CEN может способствовать усилению сверху вниз ингибирования лимбических областей, связанных с диссоциативным подтипом ПТСР [54,55]. Кроме того, диссоциативные симптомы, связанные с травмой, в отличие от ПТСР и детской травмы, можно оценить на основе сетевой связности [57].

Сердечно-сосудистая реакция — В серии исследований примерно 70 процентов пациентов сообщили о повторном переживании своего травматического события в ответ на травматические образы, основанные на сценариях; При этом они испытывали психофизиологическое гипервозбуждение [31-33,58]. В то же время оставшиеся 30 процентов пациентов с ПТСР сообщили о деперсонализации, дереализации и чувстве эмоциональной отстранённости; Они не показали значительного увеличения частоты сердечных сокращений [32,33].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ —

Диссоциативные симптомы, аффективная и поведенческая дисрегуляция, а также сопутствующие психиатрические расстройства и общие медицинские заболевания заметны среди пациентов с диссоциативным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) [11,59]. Таблица суммирует различия между ПТСР и диссоциативным подтипом ПТСР (таблица 1).

Симптом ПТСР oms — Пациенты с ПТСР испытывают выраженные когнитивные, аффективные и поведенческие реакции на стимулы, что приводит к флэшбэкам, сильной тревожности и побегу или боевому поведению. Эти люди компенсируют такое сильное возбуждение, стараясь избегать переживаний, которые могут вызвать симптомы эмоционального оцепенения, снижения интереса и, в крайнем случае, отстранённости от других. (См. раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические проявления».)

Диссоциативные симптомы — Диссоциативные симптомы, наблюдаемые при ПТСР, включают снижение чувствительности к внешним раздражителям, нарушение памяти (диссоциативную амнезию) и нарушения идентичности и осознанности (например, деперсонализацию и дереализацию). (См. выше раздел «Концепции и определения ».)

●**Деперсонализация **– пациенты, испытывающие деперсонализацию, описывают эмоциональное и/или физическое онемение, или будто наблюдают за собой издалека, как в фильме [12,60]. Некоторые могут ощущать настолько нереальность, что чувствуют себя мёртвыми. Хотя некоторые пациенты предпочитают чувствовать онемение, другие считают это пугающим. Пациенты описывают дереализацию как то, что мир кажется «нереальным», «сюрреалистичным», «далёким» или «туманным». Кроме того, знакомые люди или места могут казаться незнакомыми [60].

● **Когнитивные нарушения** – Многие пациенты с ПТСР и значимыми диссоциативными симптомами сообщают об нарушениях вербальной [61], зрительной [62] и эпизодической памяти [63], внимания [64], исполнительных функций, а также профессиональной и межличностной функции [12,60]. Диссоциативные симптомы связаны с нарушениями социальной когниции, то есть способности использовать, хранить и кодировать информацию о других через социальные взаимодействия [65].

●**Гипнотизируемость **– Диссоциативные люди, как правило, получают высокие баллы по показателям гипнотизируемости [17]. Феноменологически они способны спонтанно входить в самогипнотические состояния, не вызывая формального транса. В результате пациенты с диссоциативными изменениями сознания могут проявлять или сообщать о эпизодах притуплённого аффекта, роботизированных или отсутствующих движений, и/или приступы «транса», во время которых они смотрят или закрывают глаза и теряют реакцию. Пациенты описывают эти эпизоды диссоциации как «отключение», «транс» или «отключение».

●**Амнезия** – Пациенты с диссоциативной амнезией не могут вспомнить важную автобиографическую информацию, обычно травматическую или стрессовую атмосферу. Диссоциативная амнезия отличается от обычной забывчивости тем, что обычно более обширная, чем обычное забывание, и то, что забывается, связано со стрессовыми или травматическими событиями [66]. Это нарушение памяти, по-видимому, вызвано обратимым психологическим торможением, а не органическими факторами. Диссоциированные воспоминания могут проявляться в виде кошмаров, флэшбеков, избегающего поведения или симптомов конверсии [11]. Отстранение от эмоциональной и физической боли во время травмы может привести к изменениям в кодировании и хранении памяти. В свою очередь, это приводит к фрагментации и компартментализации памяти и нарушениям при извлечении памяти [11,67,68]. Способность усваивать новую информацию сохраняется, как и общие когнитивные функции. Диссоциативная амнезия была задокументирована для различных травматических переживаний, включая боевые действия, нацистские и камбоджийские холокости, а также сексуальное и физическое насилие [69]. (См.  «Диссоциативная амнезия: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагностика».)

Люди с диссоциативными изменениями памяти могут сообщать, что у них была плохая память большую часть детства, если они пережили хроническую травму второго типа в детстве [11]. Например, они могут не вспомнить большинство учителей детских школ и/или как отмечались праздники и дни рождения в их семье. Пациенты с диссоциативной амнезией из-за травм взрослого возраста могут вспоминать фрагментированные элементы травматического события, но не иметь возможности вспомнить связный рассказ о самом событии.

Аффективная и поведенческая дисрегуляция — Аффективная дисрегуляция проявляется в отсутствии эмоциональности, например, чередующееся онемение с эмоциями, которые человек переживает как подавляющие, включая сильный стыд, самоненависть, ужас и гнев.

Аффективная дисрегуляция лежит в основе поведенческой дисрегуляции у пациентов с диссоциативным ПТСР. Поскольку они колеблются между чрезмерным и недостаточным чувством, многие из них пытаются управлять эмоциями с помощью алкоголя, запрещённых наркотиков или чрезмерного употребления назначенных препаратов, а также поведения, изменяющих их эмоциональное состояние, например, самоповреждение (например, порезы), переедание и опасное вождение. Они подвержены риску попыток самоубийства и смерти от самоубийства [70], а также агрессивного поведения. Межличностные проблемы распространены, включая избегание отношений и жестокие, насильственные отношения. Соматизация и соматоформные расстройства включают высокорискованное поведение, курение, ранние и многоплодные беременности, заболевания, передающиеся половым путём, и тяжёлое ожирение [71,72]. В качестве примера, исследование Управления здравоохранения ветеранов сообщило о более высоких уровнях безрассудного или саморазрушительного поведения среди пациентов с диссоциативным подтипом ПТСР по сравнению с теми, у кого нет диссоциативного подтипа [73].

Среди детей, подвергшихся травме, диссоциативные симптомы и трудности с регуляцией эмоций были связаны с поведенческими проблемами. В качестве примера, в исследовании с участием 309 детей (от 6 до 12 лет) с историей сексуального насилия было обнаружено, что как регуляция эмоций, так и диссоциация опосредуют связь между накопленной детской травмой и внутренним (например, тревожность, депрессия, социальное отстранение) и внешним (например, антисоциальное поведение, агрессия) проблемами поведения [74].

Суицидальность — Мы оцениваем всех пациентов с диссоциативным подтипом ПТСР для суицидальных мыслей (см. «Суицидальные мысли и поведение у взрослых»).

●Около 20 процентов пациентов с ПТСР пытаются покончить с собой [75-77].

●Обнаружена высокая корреляция между наличием сексуального насилия и самоповреждений, парасуицидального поведения и попыток самоубийства [78].

●Пациенты с диссоциативными расстройствами имеют более высокий уровень множественных попыток суицида, чем у пациентов с классическим ПТСР, пограничным расстройством личности или расстройством, связанным с употреблением алкоголя [70].

Сопутствующие состояния — наличие сопутствующих психических расстройств и/или медицинских заболеваний характерно для диссоциативного ПТСР [10]. Диссоциативные симптомы могут опосредовать связь между симптомами ПТСР и функциональными нарушениями. ТхиS предполагает, что люди с диссоциативным подтипом ПТСР могут испытывать более сильные функциональные нарушения, чем те, у кого только ПТСР [79].

Настроение, тревожность и расстройства пищевого поведения

●ПТСР увеличивает риск депрессии в шесть раз [80]. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

●Пациенты с историей длительной травматизации имеют повышенную вероятность дистимии [80]. Детское насилие является фактором риска развития депрессии во всех возрастных группах. Пациенты с историей физического и сексуального насилия могут проявлять обратные нейровегетативные симптомы: гиперсомния, повышенный аппетит и набор веса [81].

●Риск расстройств пищевого поведения, особенно булимии нервной, повышается у людей с ПТСР [82]. (См.  «Расстройства пищевого поведения: обзор эпидемиологии, клинических особенностей и диагностики».)

●Нарушение эмоциональных состояний часто встречается у людей с ПТСР, связанным с детским насилием или боевой травмой; Взлёты и падения обычно меняются в течение нескольких часов. Перепады настроения могут быть спонтанными или вызванными межличностными конфликтами или напоминаниями о травматических событиях.

●У пациентов с ПТСР риск панического расстройства с агорафобией в четыре раза выше. Напоминания о травме часто вызывают тревогу и панические атаки [83,84]. (См.  «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

Пограничное расстройство личности — Хотя данные из официальной эпидемиологии отсутствуют, некоторые пациенты с пограничным расстройством личности также страдают от диссоциативного ПТСР. Некоторые, но не все пациенты с диссоциативным ПТСР соответствуют критериям пограничного расстройства личности.

В периоды острой дестабилизации многие люди с диссоциативным ПТСР временно могут выглядеть пограничным расстройством личности. Это может быть связано с усилением симптомов эмоциональной дисрегуляции и связанных межличностных нарушений. Тщательная оценка пациентов с диссоциативным ПТСР со временем может установить их истинное базовое функционирование и симптоматику для возможного диагноза пограничного расстройства личности. (См.  «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

Расстройство, связанное с употреблением веществ — расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, сильно сопутствуют ПТСР [76,77,85,86].

Национальное исследование сопутствующих заболеваний показало в национально репрезентативной выборке американцев в возрасте от 15 до 54 лет, что 26 процентов женщин и 10 процентов мужчин с диагнозом алкогольной зависимости также соответствуют диагностическим критериям ПТСР [83,84]. Диагноз ПТСР был связан с трёхкратным увеличением риска расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. (См.  «Расстройство рискованного употребления алкоголя и употребления алкоголя: эпидемиология, клинические особенности, неблагоприятные последствия, скрининг и оценка».)

Физические заболевания — Сопутствующие проблемы со здоровьем, как считается, встречаются у пациентов с диссоциативным ПТСР чаще, чем в общей популяции. К ним относятся синдром хронической усталости, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром раздражённого кишечника, головные боли, болезни сердца, заболевания печени, заболевания лёгких и аутоиммунные заболевания [71,72].

Хотя ПТСР часто реагирует на лечение, это хроническое заболевание со средним сроком восстановления от трёх до пяти лет. У людей с диссоциативным подтипом ПТСР, связанным с историей более тяжёлой хронической травмы, восстановление может потребовать больше времени [75]. Это расстройство связано со значительной функциональной и психосоциальной инвалидностью, а также с увеличением использования медицинских ресурсов [87].

В крупнейшем проспективном лонгитюдном исследовании на сегодняшний день было показано, что персистированная дереализация является маркером ухудшения психиатрического исхода, что подчёркивает необходимость оценки и лечения диссоциации для максимизации исхода [44]. Другие данные подтверждают более высокую общую тяжесть симптомов, характеризующую диссоциативный подтип ПТСР [88].

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Скрининг — Мы используем шкалу диссоциативного опыта (DES-R) для скрининга диссоциации (таблица 2) [89-92]. DES-R содержит 28 пунктов, оценивающих амнезию, абсорбцию, изменение идентичности и деперсонализацию/дереализацию.

Средние баллы от 20 до 30 по 100-балльной шкале были зафиксированы в выборках участников с диссоциативным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) [89-91]. Средний балл DES-R 20 и выше должен стимулировать дальнейшую оценку диссоциативных симптомов [92].

Оценка — Диагностика диссоциативного подтипа ПТСР может быть сложной. Пациенты редко добровольно делятся информацией о диссоциативных симптомах или воздействии травмы. Мало кто из врачей обучен оценивать пациентов на травматизацию и диссоциацию.

В рамках нашей клинической оценки мы рассматриваем следующие вопросы:

●Подвергался ли пациент ранней и/или повторяющейся травме?

●Испытывает ли пациент симптомы ПТСР, включая диссоциацию?

●Соответствует ли пациент диагностическим критериям ПТСР?

●Есть ли у пациента сопутствующие симптомы или расстройства, включая депрессию, расстройство употребления психоактивных веществ, соматоформные симптомы, расстройства пищевого поведения, а также саморазрушительные и импульсивные проявления поведения [11,59]. (См. выше «Сопутствующие условия ».)

Хотя инструменты самооценки предоставляются, их следует интерпретировать в клиническом контексте и они не заменяют клиническое суждение при постановке диагноза.

История травм — Хотя повторяющееся воздействие любого вида насилия и злоупотребления в раннем детстве может способствовать развитию диссоциативного ПТСР, хроническое раннее сексуальное насилие особенно распространено. Следующие вопросы скрининга могут быть полезны для краткой оценки воздействия травмы:

●Как в вашей семье соблюдали дисциплину?

●Были ли вы свидетелями насилия между членами семьи или другими в детстве? Подростковый возраст? Взрослая жизнь?

●Вас когда-нибудь били, били кулаками, стреляли, пинали или иным образом причиняли физический вред или угрожали причинять вред во взрослом возрасте? В детстве или в подростковом возрасте?

●В детстве или подростковом возрасте кто-то из вашей семьи говорил вам обидные или оскорбительные вещи или обращался с вами так, что вы чувствовали себя ненавидящими?

●Сталкивались ли вы когда-нибудь с нежелательным сексуальным контактом в детстве? Подростковый возраст? Взрослая жизнь?

●Были ли у вас другие события, которые были настолько тяжелыми, что вы чувствовали себя в ужасе, ужасе или беспомощности? Примеры включают стихийное бедствие, серьёзные дорожно-транспортные средства или другие виды аварий, боевые и насильственные преступления.

Мы используем Детский опросник травмы (CTQ) — инструмент самооценки пациентов — для оценки воздействия детской травмы. CTQ — это самоотчёт из 28 пунктов о плохом обращении с детьми. Его могут выполнять подростки (12 лет и старше), а также взрослые, обычно занимая пять минут [93].

Мы проявляем эмпатию и определяем, способствует ли травма развитию текущих психиатрических симптомов (например, депрессии, диссоциации, других симптомов ПТСР) и/или функциональных нарушений. Например, у человека, который сообщает о истории травмы, мы можем ответить: «Это звучит довольно сложно. Спасибо, что сказали. Ты думаешь, этот опыт может негативно на тебя влиять в последнее время?»

Нам приятно объяснить пациенту, что другие пережили похожие переживания.

Хотя многие пациенты с диссоциативным подтипом ПТСР соответствуют полным диагностическим критериям расстройства, у некоторых уровень ПТСР будет только субпороговым уровнем.

Диагноз — Диагноз диссоциативного подтипа ПТСР можно поставить, если, помимо полных симптомов ПТСР, у человека есть деперсонализация (ощущение отстранённости или ощущения внешнего наблюдателя собственных ментальных процессов или тела) и/или дереализации (мир кажется нереальным или похожим на сон). (См. раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Диагностические критерии».)

Такие люди обычно имеют:

●История множественных межличностных травм, обычно начинающихся с раннего детства. Однако длительные межличностные взрослые травмы, такие как домашнее насилие и бои без истории детской травмы, связаны с некоторыми случаями диссоциативного подтипа ПТСР.

●Частые (например, еженедельные) диссоциативные симптомы, которые проявляются не только под стрессом или паническими атаками и вызывают дискомфорт или дисфункцию (см. раздел «Понятия и определения » выше).

●Более высокий уровень суицидальных мыслей по сравнению с другими пациентами с ПТСР.

●Аффективная и поведенческая дисрегуляция, которая обычно включает, но выходит за рамки усиленных эмоций и физиологического возбуждения, наблюдаемых при ПТСР, включая ощущения онемения и гипоэмоциональности. (См. выше «Аффективная и поведенческая дисрегуляция ».)

●Пациенты с ПТСР, независимо от того, страдают ли они от значимых диссоциативных симптомов, имеют повышенную частоту различных сопутствующих расстройств, требующих скрининга. (См. выше «Сопутствующие условия ».)

Диагноз ПТСР обсуждается отдельно. Диагностические критерии ПТСР были пересмотрены с включением подтипа ПТСР — «с диссоциативными симптомами», который применяется, когда симптомы ПТСР сопровождаются персистирующей или повторяющейся деперсонализацией или дереализацией [94]. (См. раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Подтипы».)

Дифференциальная диагностика — Диссоциативный ПТСР можно отличить от других психических расстройств (таблица 3):

●Биполярное расстройство — хотя у людей с биполярным расстройством наблюдаются изменения настроения, они обычно не меняются так быстро, как у людей с диссоциативным ПТСР. Кроме того, у пациентов с биполярным расстройством обычно нет сложных травматических историй, рецидивирующей диссоциации и множественных сопутствующих психологических и медицинских заболеваний, характерных для диссоциативного подтипа [95].

●Шизофрения — Люди с диссоциативным ПТСР отличаются от людей с шизофренией тем, что у первых есть нетронутое тестирование реальности, более высокий уровень тяжёлой хронической детской травмы и более высокий уровень диссоциации [7]. Диссоциативные люди также более заинтересованы в других и способны лучше с ними сопереживать, чем люди с шизофренией [95].

●Пограничное расстройство личности — несколько факторов отличают диссоциативный ПТСР от пограничного расстройства личности.

•Многие люди с диссоциативным ПТСР легче формируют совместный рабочий альянс с лечащими врачами, чем люди с пограничным расстройством личности, несмотря на более тяжёлую историю травм и более высокий уровень диссоциации [7,96,97].

•Аффективная нестабильность у людей с пограничным расстройством часто связана с чувством злости, пустоты и заброшенности. В отличие от этого, диссоциативные люди обычно не жалуются на пустоту; Скорее, они склонны сообщать о депрессии, страхе и стыде, и хотя испытывают гнев, часто боятся гнева и конфликтов, избегая обоих, когда это возможно.

ВЛИЯНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ —

Диссоциативные симптомы деперсонализации и дереализации связаны с снижением ответа на лечение и могут быть важным фактором при определении подхода к лечению [98-101]. Например:

●В наблюдательном исследовании 60 человек с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) были пролечены десенсибилизацией движения глаз и репроцессингом. Респондентов сравнивали с нереагирующими по ряду переменных до лечения. У нереагирующих наблюдались значительно более высокие уровни деперсонализации и дереализации до лечения, онемения и общей тяжести симптомов по сравнению с респондентами. Для других доменов симптомов (например, избегание) таких различий не обнаружено. Было установлено, что диссоциация до лечения предсказывает отсутствие ответа на лечение [102].

●Предыдущее исследование показало, что люди с высокой диссоциацией, лечившиеся в группе когнитивной обработочной терапии, имели лучшие результаты, чем те, кто находился только в группе когнитивной терапии, тогда как люди с низкой диссоциацией лучше реагировали только на когнитивную терапию по сравнению с когнитивной обработкой [103].

Однако исследования, изучающие полезность обучения навыкам в сочетании с нарративным подходом экспозиции [100] и длительной экспозицией [99], не смогли выявить влияние диссоциации на ответ на лечение.

Мы оцениваем диссоциацию во время каждого сеанса лечения. Новые исследования показывают, что диссоциация состояния (то есть диссоциативные симптомы, возникающие во время сеанса лечения), а не диссоциация признаков (то есть склонность испытывать диссоциативные симптомы) может быть более важным фактором при рассмотрении влияния на ответ на лечение [101]. Например, в выборке из 24 человек с ПТСР, вызванным сексуальным насилием в детстве, дисоциация государства предсказывала реакцию к лечению с помощью фазового подхода, включая диалектическую поведенческую терапию, навыки и экспозицию или когнитивную реструктуризацию [101]. Пациенты с большей вероятностью значительно улучшились после лечения, если средняя диссоциация состояния по сессиям была низкой.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководящие принципы Общества: Диссоциативные расстройства» и  «Ссылки на руководство Общества: психиатрические расстройства, связанные с травмой, у взрослых».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Тема основ (см. «Образование пациентов: посттравматическое стрессовое расстройство (основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) **— Некоторые пациенты с ПТСР испытывают значительные диссоциативные симптомы. Это часто случается с пациентами, переживших хроническую травму, включая сексуальное, физическое и психологическое насилие, а также тяжёлое пренебрежение в детстве. Это наблюдение и последующие клинические и нейрофизиологические исследования привели к появлению нового диссоциативного подтипа ПТСР. (См. выше «Диссоциативный подтип ПТСР ».)

●**Подтипы травмы** — Предложены два подтипа для классификации травматических переживаний среди детей. (См. выше раздел «Подтипы травмы ».)

•Травма типа I относится к травматическим состояниям, которые преимущественно возникают из-за отдельных травматических переживаний и включают в основном полные и яркие воспоминания, когнитивную озабоченность и заблуждения.

•Травма второго типа связана с длительным воздействием экстремальных стрессов и включает симптомы диссоциации, отрицания, онемения и ярости. Этот тип травмы часто связан с развитием диссоциативного подтипа ПТСР.

●**Клинические проявления**

• **Симптомы ПТСР **– Пациенты с ПТСР испытывают выраженные когнитивные, аффективные и поведенческие реакции на стимулы, что приводит к флэшбэкам, сильной тревожности и побегу или боевому поведению. Эти люди компенсируют такое сильное возбуждение, стараясь избегать переживаний, которые могут вызвать симптомы эмоционального оцепенения, снижения интереса и, в крайнем случае, отстранённости от других. (См. выше «симптомы ПТСР».)

• **Диссоциативные симптомы **– Считается, что диссоциативные симптомы вызваны нарушением обычно интегрированной функции сознания. Эти нарушения приводят к снижению чувствительности к внешним стимулам, ухудшению памяти (то есть диссоциативной амнезии) и нарушениям идентичности и осознанности (например, деперсонализации и дереализации). (См. выше раздел «Диссоциативные симптомы».)

• **Аффективная и поведенческая дисрегуляция **— Аффективная дисрегуляция проявляется как отсутствие эмоциональности, например, онемение, чередующееся с эмоциями, которые человек переживает как подавляющие, включая сильный стыд, самоненависть, ужас и гнев. (См. выше «Аффективная и поведенческая дисрегуляция».)

• **Суицидальная мысль **— Пациенты с диссоциативными расстройствами имеют более высокий уровень множественных попыток суицида, чем у пациентов с классическим ПТСР, пограничным расстройством личности или алкогольным расстройством. (См. «Суицидальность» выше.)

• **Сопутствующие состояния** – наличие сопутствующих психиатрических расстройств, таких как расстройства настроения, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства личности, расстройства употребления психоактивных веществ и физические заболевания, характерны для диссоциативного ПТСР. (См. выше «Сопутствующие условия».)

●**Диагностика **— диагноз диссоциативного подтипа ПТСР можно поставить, если, помимо полных симптомов ПТСР, у человека есть деперсонализация (ощущение отстранённости или ощущения внешнего наблюдателя собственных ментальных процессов или тела) и/или дереализации (мир кажется нереальным или сновидчем). (См. раздел «Диагноз » выше.)

Мы тщательно различаем диссоциативный ПТСР от других расстройств, таких как биполярное расстройство, пограничное расстройство личности или психотические расстройства, которые могут иметь схожие проявления (таблица 3). (См. выше раздел «Дифференциальная диагностика ».)

●**Влияние на лечение** – Диссоциативные симптомы деперсонализации и дереализации связаны с снижением ответа на лечение и могут быть важным фактором при определении подхода к лечению. (См. раздел «Влияние на лечение » выше.)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* ван дер Колк BA, Пелковиц D, Рот С. и др. Диссоциация, соматизация и дисрегуляция аффекта: сложность адаптации к травме. Am J Psychiatry 1996; 153:83.
* Stovall-McClough KC, Cloitre M. Неразрешённая привязанность, ПТСР и диссоциация у женщин с историей насилия в детстве. J Consult Clin Psychol 2006; 74:219.
* Ваэлде LC, Сильверн L, Fairbank JA. Таксометрическое исследование диссоциации у ветеранов Вьетнама. J Trauma Stress 2005; 18:359.
* Бремнер Дж.Д., Саутвик С., Бретт Э., и др. Диссоциация и посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов боевых действий во Вьетнаме. Am J Psychiatry 1992; 149:328.
* Терр LC. Детские травмы: обзор и обзор. Am J Psychiatry 1991; 148:10.
* Патнэм Ф.В., Карлсон Э.Б., Росс К.А. и др. Паттерны диссоциации в клинических и неклинических образцах. J Nerv Ment Dis 1996; 184:673.
* Бремнер Дж.Д. Острые и хронические реакции на психологическую травму: куда двигаться дальше? Am J Psychiatry 1999; 156:349.
* Ланиус РА, Верметтен Э., Лёвенштейн Р.Дж. и др. Модуляция эмоций при ПТСР: клинические и нейробиологические доказательства диссоциативного подтипа. Am J Psychiatry 2010; 167:640.
* Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ и др. Диссоциация при посттравматическом стрессовом расстройстве: данные мировых опросов психического здоровья. Биологическая психиатрия 2013; 73:302.
* Симеон Д., Лёвенштейн Р.Д. Диссоциативные расстройства. В: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th, Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (ред.), Lippincott Williams & Wilkens, Филадельфия, PA 2009. Том 1, стр. 1965.
* Симеон Д. Деперсонализационное расстройство. В: Диссоциация и диссоциативные расстройства: DSM-V и далее, Dell PF; О'Нил Дж.А. (ред.), Routledge, Нью-Йорк, 2009. стр. 435.
* Перри Б.Д., Поллард Р.А., Блэкли Т.Л. и др. Детская травма, нейробиология адаптации и функционального развития мозга: как состояния становятся признаками. Детское здоровье J 1995; 16:271.
* Каплоу JB, Dodge KA, Amaya-Jackson L, Saxe GN. Пути к ПТСР, часть II: Дети, подвергшиеся сексуальному насилию. Am J Psychiatry 2005; 162:1305.
* Цукер М, Спинаццола Дж, Блаустейн М, ван дер Кольк BA. Диссоциативная симптоматика при посттравматическом стрессовом расстройстве и расстройствах экстремального стресса. J Травма-диссоциация, 2006; 7:19.
* Герман Дж. Л. Последствия продолжительной и повторяющейся травмы: доказательства сложного посттравматического синдрома (DESNOS). В: Посттравматическое стрессовое расстройство: DSM-IV и далее, Davidson, JRT, Foa, EB (ред.), American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 1993. стр. 213.
* Шпигель Д, Хант Т, Дондершайн HE. Диссоциация и гипнотизируемость при посттравматическом стрессовом расстройстве. Am J Psychiatry 1988; 145:301.
* Стутман Р.К., Блисс Э.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство, гипнотизируемость и визуализация. Am J Psychiatry 1985; 142:741.
* Кесслер Р.К., Берглунд П., Демлер О., и др. Пожизненная распространённость и возрастные распределения расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:593.
* Ван Америнген М, Манчини С, Паттерсон Б, Бойл М. Х. Посттравматическое стрессовое расстройство в Канаде. CNS Neurosci Ther 2008; 14:171.
* Koenen KC, Ratanatharathorn A, Ng L и др. Посттравматическое стрессовое расстройство в Всемирных опросах психического здоровья. Psychol Med 2017; 47:2260.
* Голдштейн РБ, Смит СМ, Чоу СП и др. Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства DSM-5 в Соединённых Штатах: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и сопутствующим состояниям-III. Психиатрия, эпидемиологическая группа Soc Psychiatry 2016; 51:1137.
* Армор С, Карстофт К.И., Ричардсон Дж.Д. Совместное возникновение ПТСР и диссоциации: различие тяжелого ПТСР от диссоциативного. Психиатрия Социального Психиатрического Эпидемиолога 2014; 49:1297.
* Цай Дж, Армор С, Саутвик С.М., Питжак Р.Х. Диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства DSM-5 у ветеранов США. J Psychiatr Res 2015; 66-67:67.
* Вольф Э.Дж., Ланни К.А., Миллер М.В. и др. Диссоциативный подтип ПТСР: репликация и расширение. Депрессивная тревога, 2012; 29:679.
* Уайт В.Ф., Бёрджесс А., Далглиш Т и др. Распространенность диссоциативного подтипа посттравматического стрессового расстройства: систематический обзор и мета-анализ. Psychol Med 2022; 52:1629.
* Хаган М.Дж., Джентри М., Иппен К.Г., Либерман ВВС. ПТСР с диссоциацией и без неё у маленьких детей, подвергшихся межличностной травме. J Disord Affect 2018; 227:536.
* Переда Н, Гилера Г, Форнс М, Гомес-Бенито Дж. Распространённость сексуального насилия над детьми в выборках сообщества и учащихся: мета-анализ. Clin Psychol Rev 2009; 29:328.
* Кин Т.М. Посттравматическое стрессовое расстройство: будущие направления в науке и практике. J Rehabil Res Dev 2008; 45:vii.
* Орр С.П., Рот В.Т. Психофизиологическая оценка: клинические применения при ПТСР. J Affect Disord 2000; 61:225.
* Ланиус РА, Уильямсон ПК, Денсмор М и др. Нейронные корреляты травматических воспоминаний при посттравматическом стрессовом расстройстве: функциональное исследование МРТ. Am J Psychiatry 2001; 158:1920.
* Ланиус РА, Уильямсон ПК, Боксман К. и др. Активация мозга во время скриптовой визуализации вызывала диссоциативные реакции при ПТСР: исследование функциональной магнитно-резонансной томографии. Biol Psychiatry 2002; 52:305.
* Ланиус РА, Уильямсон ПК, Блум Р.Л. и др. Функциональная связность диссоциативных реакций при посттравматическом стрессовом расстройстве: исследование функциональной магнитно-резонансной томографии. Биологическая психиатрия 2005; 57:873.
* Фрюэн PA, Ланиус RA. К психобиологии посттравматической саморегуляции: повторное переживание, гипервозбуждение, диссоциация и эмоциональное оцепенение. Энн, Нью-Йорк, Академическая наука, 2006; 1071:110.
* Хоппер JW, Фрюэн PA, ван дер Колк BA, Ланиус RA. Нейронные корреляты повторного переживания, избегания и диссоциации при ПТСР: измерения симптомов и эмоциональная дисрегуляция в ответах на образы травмы, основанные на сценарии. J «Стресс травмы» 2007; 20:713.
* McTeague LM, Lang PJ, Laplante MC и др. Аверсивные образы при посттравматическом стрессовом расстройстве: рецидив травмы, сопутствующая форма и физиологическая реактивность. Биологическая психиатрия 2010; 67:346.
* Шин Л.М., Орр С.П., Карсон М.А. и др. Региональный кровоток в миндалине и медиальной префронтальной коре во время травматических образов у мужчин и женщин ветеранов Вьетнама с ПТСР. Главная психиатрия 2004; 61:168.
* Дэниелс Дж.К., Фрюэн П., Теберге Дж., Ланиус РА. Структурные аберрации мозга, связанные с диссоциативным подтипом посттравматического стрессового расстройства. Acta Psychiatr Scand 2016; 133:232.
* Уильямс Л.М., Филлипс М.Л., Браммер М.Дж. и др. Возбуждение разъявляет реакции страха миндалины и гиппокампа: свидетельства из sимультанное фМРТ и запись проводимости кожи. Neuroimage 2001; 14:1070.
* Козловска К., Уокер П., Маклин Л., Кэррив П.. Страх и каскад защиты: клинические последствия и управление. Harv Rev Психиатрия 2015; 23:263.
* Шауэр М., Элберт Т. Диссоциация после травматического стресса. Z Psychol 2010; 218:109.
* Дёрфель Д, Ламке Дж.П., Хуммель Ф. и др. Общие и дифференциальные нейронные сети регуляции эмоций с помощью отстранения, реинтерпретации, отвлечения и подавления экспрессии: сравнительное исследование фМРТ. Neuroimage 2014; 101:298.
* Сьерра М, Берриос GE. Деперсонализация: нейробиологические перспективы. Биологическая психиатрия 1998; 44:898.
* Lebois LAM, Harnett NG, van Rooij SJH и др. Персистированная диссоциация и её нейронные корреляты в прогнозировании исходов после воздействия травмы. Am J Psychiatry 2022; 179:661.
* Николсон А.А., Денсмор М., Фрюэн П.А. и др. Диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства: уникальная функциональная связность базолатеральных и центромедиальных миндалин в состоянии покоя. Нейропсихофармакология 2015; 40:2317.
* Николсон А.А., Сапру И., Денсмор М., и др. Уникальная функциональная связь подрегиона инсулы в состоянии покоя с миндалинными комплексами при посттравматическом стрессовом расстройстве и его диссоциативном подтипе. Психиатрия 2016; 250:61.
* Фелмингем К., Кемп А.Х., Уильямс Л. и др. Диссоциативные реакции на сознательный и бессознательный страх влияют на работу мозга при посттравматическом стрессовом расстройстве. Psychol Med 2008; 38:1771.
* Ludäscher P, Valerius G, Stiglmayr C и др. Болевая чувствительность и нейронная обработка при диссоциативных состояниях у пациентов с пограничным расстройством личности с сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством и без него: пилотное исследование. J Psychiatry Neurosci 2010; 35:177.
* Миклборо М.Дж., Дэниелс Дж.К., Коупленд, Нью-Джерси и др. Влияние сигналов, связанных с травмой, на обработку боли при посттравматическом стрессовом расстройстве: исследование с помощью фМРТ. J Psychiatry Neurosci 2011; 36:6.
* Заба М., Кирмайер Т., Йонеску И.А. и др. Идентификация и характеристика эндофенотипов реактивности по оси HPA у когорты женщин с ПТСР. Психонейроэндокринология 2015; 55:102.
* Менон В. Крупномасштабные мозговые сети и психопатология: объединяющая тройная модель. Trends Cogn Sci 2011; 15:483.
* Хабас С, Камдар Н, Нгуен Д и др. Явные вклады мозжечка в сети внутренней связности. J Neurosci 2009; 29:8586.
* Сили В.В., Менон В., Шатцберг А.Ф. и др. Диссоциативные внутренние сети связности для обработки значимости и исполнительного контроля. J Neurosci, 2007; 27:2349.
* Блум Р.Л., Уильямсон П.С., Осуч Э.А. и др. Изменения в сетевой связи по умолчанию при посттравматическом стрессовом расстройстве, связанных с ранней травмой. J Psychiatry Neurosci 2009; 34:187.
* Рабеллино Д., Турсич М., Фрюэн П.А. и др. Внутренние сети связности при посттравматическом стрессовом расстройстве во время суб- и супралиминальной обработки стимулов, связанных с угрозой. Acta Psychiatr Scand 2015; 132:365.
* Турсич М, Рос Т, Фрюэн П.А. и др. Различные внутренние сетевые паттерны связности кластеров симптомов посттравматического стрессового расстройства. Acta Psychiatr Scand 2015; 132:29.
* Lebois LAM, Li M, Baker JT и др. Крупномасштабные изменения в архитектуре функциональных мозговых сетей, связанные с диссоциацией, связанной с травмой. Am J Психиатрия 2021; 178:165.
* Ланиус РА, Блум Р, Ланиус У, Пейн С. Обзор нейровизуализационных исследований при ПТСР: гетерогенность реакции на провокации симптомов. J Psychiatr Res 2006; 40:709.
* Делл, PF, О'Нил, JA. Диссоциация и диссоциативные расстройства: DSM-V и далее, Routledge, Нью-Йорк, 2009.
* Стайнберг М. Руководство интервьюера по структурированному клиническому интервью по диссоциативным расстройствам DSM-IV – пересмотренное (SCID-D-R), 2-е издание, American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 1994.
* Миншью Р., Д'Андреа В. Неявная и явная память у выживших после хронического межличностного насилия. «Психол-травма» 2015; 7:67.
* Ривера-Велес GM, González-Viruet M, Martínez-Taboas A, Pérez-Mojica D. Посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциация и нейропсихологическая эффективность у латиноамериканок, жертв сексуального насилия в детстве. J Child Sex Abus 2014; 23:55.
* Chae Y, Goodman GS, Eisen ML, Qin J. Память событий и внушаемость у детей, подвергшихся насилию и пренебрежению: психопатология, связанная с травмой, и когнитивные функции. J Exp Child Psychol 2011; 110:520.
* Де Беллис MD, Woolley DP, Hooper SR. Нейропсихологические результаты при детском жестоком обращении: связь между ПТСР, диссоциативными симптомами и индексами злоупотребления/пренебрежения с нейрокогнитивными исходами. «Детское злодеяние» 2013; 18:171.
* Адольф Р. Нейробиология социального познания. Карр Опин Нейробиол 2001; 11:231.
* Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Putnam FW. Диссоциация у детей и подростков: перспектива развития, Guilford Press, 1997.
* Шпигель Д, Карденья Э. Разложенный опыт: пересмотр диссоциативных расстройств. Дж. Абнорм, Психол, 1991; 100:366.
* Лёвенштейн Р.Дж. Диссоциативная амнезия и диссоциативная фуга. В: Лечение психиатрических расстройств, 3-е изд., Габбард Г.О. (ред.), American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2001. Том 2, стр. 1625.
* Фут Б., Смолин И., Нефт Д.И., Липшиц Д. Диссоциативные расстройства и суицидальные мысли в психиатрических амбулаторных пациентах. J Nerv Ment Dis 2008; 196:29.
* CD Berkowitz. Медицинские последствия сексуального насилия над детьми. Насилие над детьми Negl, 1998; 22:541.
* Фелитти В.Дж., Анда Р.Ф., Норденберг Д. и др. Связь насилия в детстве и дисфункции в доме со многими из основных причин смерти у взрослых. Исследование неблагоприятных детских переживаний (ACE). Am J Prev Med 1998; 14:245.
* Ross J, Baník G, Dědová M, и др. Оценка структуры и значимости диссоциативного подтипа ПТСР. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2018; 53:87.
* Hébert M, Langevin R, Oussaïd E. Накопленная детская травма, регуляция эмоций, диссоциация и поведенческие проблемы у жертв сексуального насилия в школьном возрасте. J Disord Affect 2018; 225:306.
* Бреслау Н., Дэвис Г.К., Андрески П., Петерсон Э. Травматические события и посттравматическое стрессовое расстройство в городском населении молодых взрослых. Главная психиатрия, 1991; 48:216.
* Бреслау Н., Дэвис Г.К., Петерсон Э.Л., Шульц Л. Психиатрические последствия посттравматического стрессового расстройства у женщин. Главная психиатрия, 1997; 54:81.
* Херман JL, Перри JC, ван дер Колк BA. Детская травма при пограничном расстройстве личности. Am J Psychiatry 1989; 146:490.
* Кесслер Р.К., Крам Р.М., Уорнер Л.А. и др. Пожизненное совместное возникновение злоупотребления и зависимости от алкоголя по DSM-III-R с другими психиатрическими расстройствами в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. АркаГенеральная психиатрия, 1997; 54:313.
* Бойд Дж.Е., Протопопеску А., О'Коннор С., и др. Диссоциативные симптомы опосредуют связь между симптомами ПТСР и функциональными нарушениями у выборки военнослужащих, ветеранов и экстренных реагирующих с ПТСР. Eur J Psychotraumatol 2018.
* Левитан Р.Д., Парих С.В., Лесаж А.Д. и др. Тяжёлая депрессия у людей с историей физического или сексуального насилия в детстве: связь с нейровегетативными особенностями, манией и гендером. Am J Psychiatry 1998; 155:1746.
* Гарнер DM, Гарфинкел PE, О'Шонесси M. Обоснованность различия между булимией с анорексией нервной и без неё. Am J Psychiatry 1985; 142:581.
* Дэвидсон-младший, Хьюз Д, Блейзер ДГ, Джордж ЛК. Посттравматическое стрессовое расстройство в сообществе: эпидемиологическое исследование. Psychol Med 1991; 21:713.
* Кесслер Р.К., Соннега А., Бромет Э., и др. Посттравматическое стрессовое расстройство в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия, 1995; 52:1048.
* Кесслер RC, Чиу WT, Демлер О. и др. Распространённость, тяжесть и сопутствующая форма 12-месячных расстройств DSM-IV в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний. Главная психиатрия 2005; 62:617.
* Медрано MA, Zule WA, Hatch J, Desmond DP. Распространённость детской травмы в выборке женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами, в сообществе. Am J. Наркотики и злоупотребление алкоголем, 1999; 25:449.
* Комптон ВМ, Доусон ДА, Голдштейн РБ, Грант БФ. Переход между зависимостью DSM-IV и DSM-5 расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ для опиоидов, каннабиса, кокаина и алкоголя. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2013; 132:387.
* Джордан Б.К., Мармар К.Р., Фэрбанк Дж.А. и др. Проблемы в семьях мужчин-ветеранов Вьетнама с посттравматическим стрессовым расстройством. J Consult Clin Psychol 1992; 60:916.
* Чхве К.Р., Сенг Дж.С., Бриггс Э.К. и др. Диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у подростков: сопутствующий ПТСР, деперсонализация/дереализация и другие симптомы диссоциации. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2017; 56:1062.
* Bernstein EM, Putnam FW. Развитие, надёжность и валидность шкалы диссоциации. J Nerv Ment Dis 1986; 174:727.
* Bernstein EM, Putnam FW. Обновление по шкале диссоциативного опыта. Диссоциация 1993; 6:15.
* Карлсон Э.Б., Патнэм Ф.В., Росс К.А. и др. Валидность шкалы диссоциативного опыта в скрининге множественного расстройства личности: многоцентровое исследование. Am J Psychiatry 1993; 150:1030.
* Даленберг, К. и Карлсон, Э. Новые версии шкалы диссоциативных переживаний: DES-R (пересмотренный) и DES-B (Brief). Доклад, представленный на ежегодном собрании Международного общества, ноябрь 2010 года.
* Бернштейн DP, Финк Л. Анкета по детской травме: ретроспективное руководство по самооценке, Psychological Corporation, Сан-Антонио, Техас, 1998.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* Бранд, Б. и Лёвенштейн, Р. Дж. Диссоциативные расстройства: обзор оценки, феноменологии и лечения. Psychiatric Times 2010 (в печати)
* Бун С, Драйер Н. Дифференцировка пациентов с MPD или DDNOS от пациентов с расстройством личности кластера B. Диссоциация 1993; 6:126.
* Бранд Б.Л., Армстронг Дж.Г., Лёвенштейн Р.Дж., МакНэри С.У. Различия личности по Роршаху при диссоциативном расстройстве идентичности, пограничном расстройстве личности и психотических стационарных пациентах. «Психольная травма» 2009; 1:188.
* Прайс М, Кернс М, Хури Д, Ротбаум БО. Предикторы посттравматического стресса в отделении неотложной помощи для лиц, подвергшихся травме, с ранним вмешательством и без него. J Consult Clin Psychol 2014; 82:336.
* Хагенарс МА, ван Миннен А, Хогдуин КА. Влияние диссоциации и депрессии на эффективность длительного воздействия лечения ПТСР. Behav Res Ther 2010; 48:19.
* Клойтр М, Петкова Э, Ван Дж, Лу Ласселл Ф. Исследование влияния последовательного лечения на ход и влияние диссоциации у женщин с ПТСР, связанного с насилием в детстве. Депрессивная тревога, 2012; 29:709.
* Kleindienst N, Priebe K, Görg N и др. Государственная диссоциация модерирует реакцию на диалектическую поведенческую терапию при посттравматическом стрессовом расстройстве у женщин с пограничным расстройством личности и без него. Eur J Psychotraumatol 2016; 7:30375.
* Бэ Х, Ким Д, Парк YC. Диссоциация предсказывает реакцию на лечение при десенсибилизации движения глаз и повторной обработке при посттравматическом стрессовом расстройстве. J Травма-диссоциация 2016; 17:112.
* Resick PA, Suvak MK, Johnides BD и др. Влияние диссоциации на лечение ПТСР с помощью когнитивной обработочной терапии. Депрессивная тревога, 2012; 29:718.Тема 14699 Версия 32.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Dissociative aspects of posttraumatic stress disorder: Epidemiology, clinical manifestations, assessment, and diagnosis
Authors:Ruth Lanius, MD, PhDPaul A Frewen, PhDBethany Brand, PhD Section Editor:David Spiegel, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Some patients with posttraumatic stress disorder (PTSD) experience significant dissociative symptoms. This is often the case with patients who have experienced chronic traumatization including sexual, physical, and psychologic abuse as well as severe neglect during childhood. This observation and subsequent clinical and neurophysiologic research has led to a new dissociative subtype of PTSD.

The dissociative subtype of PTSD, consists of meeting the full diagnostic criteria for PTSD and, in addition, having depersonalization and/or derealization [1]. Patients with the dissociative subtype often have a history of PTSD earlier in life, more trauma exposure, and higher rates of suicidality [2-10]. “Dissociative PTSD” is an older term, used to describe PTSD with substantial dissociative symptoms.

The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of dissociative PTSD are reviewed here. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of acute stress disorder and PTSD are discussed elsewhere.

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview".)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Psychotherapy and psychosocial interventions".)

●(See  "Acute stress disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

CONCEPTS AND DEFINITIONS

Posttraumatic stress disorder — Posttraumatic stress disorder (PTSD) has been described as "the complex somatic, cognitive, affective, and behavioral effects of psychologic trauma" [2]. PTSD is characterized by intrusive thoughts, nightmares, and flashbacks of past traumatic events, avoidance of reminders of trauma, hypervigilance, and sleep disturbance, all of which lead to considerable social, occupational, and interpersonal dysfunction.

Dissociation — Dissociation is a disruption of the usually integrated functions of consciousness, memory, identity, or awareness of body, self, or environment. When one or more of these functions are disrupted, characteristic symptoms can occur:

●Consciousness – Impaired consciousness is characterized by decreased responsiveness to external stimuli.

●Memory – Memory impairment is also referred to as dissociative amnesia. This typically affects the ability to recall autobiographical information, commonly of a stressful nature.

●Identity – Dissociation can cause confusion about or discontinuities in one’s identity.

•Awareness of body, self, or environment. Depersonalization and derealization often occur together.

•Depersonalization – Detachment or estrangement from one’s self. The symptom of depersonalization can be found in a range of psychiatric disorders and can be caused by substance use disorder [11,12].

•Derealization – The sense that the external world is strange or unreal.

Dissociative subtype of PTSD — Several lines of conceptualization and evidence support a distinct subtype of PTSD characterized by dissociative symptoms (ie, depersonalization, derealization). Evidence for this subtype comes from studies of adults and children, including functional neuroimaging, as well as of different types of trauma, including childhood physical and sexual abuse [13,14], and trauma associated with military combat. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Physical child abuse: Recognition" and  "Management and sequelae of sexual abuse in children and adolescents".)

As examples:

●A field study including 520 participants (age <14 years) with PTSD found that participants who had experienced early onset trauma had a higher rate of dissociative symptoms than participants who had experienced later-onset interpersonal abuse or natural disasters [2]. Individuals with PTSD and dissociative symptoms continued to suffer from them after they no longer met the core criteria for PTSD.

●In a study, 155 participants with PTSD were examined for the degree of dissociative symptomatology among two different groups: those who also met criteria for complex PTSD (otherwise known as “disorders of extreme stress not otherwise specified [DESNOS]”) and those who did not [15]. Subjects who met criteria for both PTSD and DESNOS exhibited chronic symptoms of dissociation as evidenced by higher scores on the Dissociative Experiences Scale than participants who were suffering from PTSD alone.

The criteria for DESNOS were developed to describe the complex symptomatology often observed in response to prolonged traumatization (Type II trauma), occurring during crucial developmental periods [6]. They include symptoms of dissociation, emotion dysregulation, somatization, altered relationships/attachments, and alterations in systems of meaning (eg, believing there is no purpose in life; losing faith in others) [16]. The conceptualization of DESNOS and complex PTSD are similar to the dissociative subtype of PTSD, although they include a broader range of symptoms than the dissociative subtype of PTSD and their neurobiologic basis has not yet been well studied. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Subtypes'.)

●Studies of individuals who experienced combat-related trauma also support a dissociative subtype of PTSD [4,5,7,17,18]. For example, a mixed sample of 1566 participants, including psychiatric patients with various diagnoses and nonpatient, normal participants were assessed to determine whether scores on the Dissociative Experiences Scale were associated with having specific psychiatric disorders [7]. The 166 subjects who had combat-related PTSD were found to have high mean dissociation scores relative to the rest of the sample.

Trauma subtypes — Two subtypes have been proposed to categorize traumatic experiences among children [6].

●Type I trauma refers to traumatic conditions that result predominantly from single traumatic experiences and includes primarily full and vivid memories, cognitive preoccupation, and misperceptions.

●Type II trauma is associated with prolonged exposure to extreme stressors and includes symptoms of dissociation, denial, numbing, and rage. This type of trauma is often associated with the development of the dissociative subtype of PTSD.

EPIDEMIOLOGY —

Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a common disorder [19-22]. Across a range of samples with diverse histories of trauma (eg, childhood trauma, physical trauma, sexual trauma, mixed trauma), approximately 15 to 48 percent of individuals with PTSD have been found to have the dissociative subtype of PTSD [9,23-26]. A meta-analysis estimated the prevalence of the dissociative subtype of PTSD to be 48 percent [26]. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

Studies suggest that the dissociative subtype of PTSD may also be present in children and adolescents. As an example, in a sample of 297 children age three to six who had been exposed to trauma, 21 percent of the total sample were classified as having PTSD with dissociation [27]. Experiences of childhood sexual abuse and female gender were associated with a higher likelihood of being in the PTSD with dissociation group.

Types of trauma associated with the dissociative subtype of PTSD include childhood physical and sexual abuse. A meta-analysis of 65 studies in 22 countries estimated a prevalence of childhood sexual abuse of 20 percent for females and 8 percent for males [28]. The prevalence of the dissociative subtype of PTSD among individuals experiencing physical or sexual abuse is not known.

PATHOGENESIS —

The pathogenesis of posttraumatic stress disorder (PTSD) is not known. Data from psychophysiologic and neuroimaging studies of patients with chronic PTSD, when responding to cues related to traumatic events, support the classification of two subtypes of PTSD, dissociative and hyperaroused PTSD to be associated with distinct neural and cardiovascular responses when recalling traumatic memories [29-36].

Emotional overmodulation

Excessive corticolimbic inhibition — Dissociative PTSD patients can be conceptualized as experiencing emotional overmodulation in response to exposure to traumatic memories. This can include subjective disengagement from the emotional content of the traumatic memory through depersonalization, derealization, and emotional numbness mediated by midline prefrontal inhibition of the limbic regions. Findings in support of this conceptualization include:

●In an observational neuroimaging study, regional blood flow during recollection of traumatic and neutral events was measured in individuals with and without PTSD. Individuals in the dissociative group exhibited abnormally high response, as compared with the re-experiencing hyperarousal group, in brain regions involved in arousal modulation and emotional regulation, including the rostral anterior cingulate cortex and the medial prefrontal cortex [37].

●Individuals with dissociative PTSD, compared with those with nondissociative PTSD, have been found to have increased grey matter volume in the right precentral gyrus and in the right middle frontal gyrus [38]. The right precentral gyrus has been implicated in fear-related motor neurocircuitry [39] (circuitry thought to be involved in the dissociative shut-down response [40,41]) The right middle frontal gyrus is involved in downregulation of emotional responses [42].

●Consistent with the corticolimbic disconnection model of depersonalization [43], the findings of increased medial prefrontal cortex response during states of dissociation in PTSD may reflect medial prefrontal inhibition of the amygdala and of other limbic activity [43].

In a large, prospective longitudinal biomarker study, derealization appeared to be associated with increased ventromedial prefrontal cortex activation during an emotion reactivity task [44]. This may suggest medial prefrontal inhibition of limbic structures associated with emotional detachment. Other findings include increased connectivity of the amygdala to prefrontal emotion regulation regions and regions involved with consciousness and awareness in individuals with dissociative PTSD as compared with nondissociative PTSD [45]. Additionally, individuals with dissociative PTSD have demonstrated greater connectivity of the basolateral amygdala with the insula as compared with individuals with nondissociative PTSD. This may reduce activity of the insula leading to reduced arousal, alertness, interoceptive awareness, and emotional processing [46]. Other data support these findings [47-49].

HPA axis reactivity — Findings of emotional overmodulation may be mirrored in the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. In a sample of 41 women with PTSD and healthy controls, HPA-axis nonresponders showed higher levels of trauma-related dissociative symptoms as compared with HPA-axis responders, suggesting blunted emotional response among highly dissociative individuals with PTSD [50].

The triple network model in PTSD — Intrinsic connectivity networks, including the central executive network (CEN), default mode network and the salience network are temporally and functionally connected and have been implicated in the dissociative subtype of PTSD and in psychiatric disorders in general [51-57]. Research findings indicate that hyperconnectivity within the CEN may contribute to increased top-down inhibition of limbic regions associated with the dissociative subtype of PTSD [54,55]. Additionally, trauma related dissociative symptoms, as distinct from PTSD and childhood trauma, can be estimated on the basis of network connectivity [57].

Cardiovascular response — In a series of studies, approximately 70 percent of patients reported re-experiencing their traumatic event in response to traumatic script-driven imagery; in doing so, they experienced psychophysiologic hyperarousal [31-33,58]. In contrast, the remaining 30 percent of PTSD subjects reported depersonalization, derealization, and a feeling of emotional detachment; they evidenced no significant increase in heart rate [32,33].

CLINICAL MANIFESTATIONS —

Dissociative symptoms, affective and behavioral dysregulation, and co-occurring psychiatric disorders and general medical illness are prominent among patients with dissociative posttraumatic stress disorder (PTSD) [11,59]. A table summarizes differences between PTSD and the dissociative subtype of PTSD  (table 1).

PTSD symptoms — Patients with PTSD experience marked cognitive, affective, and behavioral responses to stimuli, leading to flashbacks, severe anxiety, and fleeing or combative behavior. These individuals compensate for such intense arousal by attempting to avoid experiences that may begin to elicit symptoms of emotional numbing, diminished interest and, in the extreme, detachment from others. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical manifestations'.)

Dissociative symptoms — Dissociative symptoms seen in PTSD include decreased responsiveness to external stimuli, memory impairment (ie, dissociative amnesia), and disturbances of identity and awareness (eg, depersonalization and derealization). (See 'Concepts and definitions' above.)

●**Depersonalization **– Patients who experience depersonalization describe feeling emotionally and/or physically numb, or as if watching themselves from a distance or as in a movie [12,60]. Some may experience a sense of being so unreal that they feel dead. While some patients prefer to feel numb, others find this frightening. Patients describe derealization as the world appearing “unreal,” “surreal,” “far away,” or “foggy.” In addition, familiar people or places may seem unfamiliar [60].

●**Cognitive impairment** – Many patients with PTSD and significant dissociative symptoms report impairments in verbal [61], visual [62], and episodic memory [63], attention [64], executive functioning, and occupational and interpersonal function [12,60]. Dissociative symptoms have been implicated in impairments in social cognition, or the ability to use, store, and encode information about others through social interactions [65].

●**Hypnotizability **– Dissociative individuals are likely to score high on measures of hypnotizability [17]. Phenomenologically, they are able to spontaneously enter self-hypnotic states without formally inducing trance. As a result, patients with dissociative alterations in consciousness may present with or report that they have episodes of blunted affect, robotic or no movement, and/or spells of “trancing” during which they stare or close their eyes and become unresponsive. Patients describe these episodes of dissociation as “spacing out,” “trancing,” or “tuning out.”

●**Amnesia** – Patients with dissociative amnesia are unable to recall important autobiographical information, usually of a traumatic or stressful nature. Dissociative amnesia differs from ordinary forgetfulness in that it is typically more extensive than normal forgetting and what is forgotten is related to stressful or traumatic events [66]. This memory impairment appears to be due to a reversible psychologic inhibition, rather than organic factors. The dissociated memories may intrude in the form of nightmares, flashbacks, avoidance behavior or conversion symptoms [11]. Detachment from emotional and physical pain during trauma can result in alterations in memory encoding and storage. In turn, this leads to fragmentation and compartmentalization of memory and impairments in retrieving memory [11,67,68]. The ability to learn new information remains intact, as does general cognitive functioning. Dissociative amnesia has been documented for a variety of traumatic experiences including combat, the Nazi and Cambodian holocausts, and sexual and physical abuse [69]. (See  "Dissociative amnesia: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

Individuals with dissociative alterations in memory may report they have poor recall for much of their childhood if they experienced chronic Type II trauma in childhood [11]. As an example, they may not be able to recall most childhood school teachers and/or how holidays and birthdays were celebrated within their family. Patients with dissociative amnesia for adulthood traumas may recall fragmented elements of the traumatic event but be unable to recall a coherent narrative of the traumatic event.

Affective and behavioral dysregulation — Affective dysregulation manifests as an absence of emotionality such as numbness alternating with emotions the individual experiences as being overwhelming including intense shame, self-hatred, terror, and anger.

Affective dysregulation underlies behavioral dysregulation in patients with dissociative PTSD. Because they vacillate between feeling too much and too little, many of these individuals attempt to manage their emotions with alcohol, illicit drugs, or overuse of prescribed drugs, or behaviors that alter their emotional state such as self-injurious behaviors (eg, cutting), binge eating, and reckless driving. They are at risk for suicide attempts and death by suicide [70] as well as aggressive behavior. Interpersonal problems are common including avoidance of relationships and violent, abusive relationships. Somatization and somatoform disorders include high-risk behaviors, smoking, early and multiple pregnancies, sexually transmitted diseases, and severe obesity [71,72]. As an example, a Veterans Health Administration study reported higher levels of reckless or self-destructive behaviors among patients with the dissociative subtype of PTSD compared with those without the dissociative subtype [73].

Among trauma-exposed children, dissociative symptoms and emotion regulation difficulties have been found to be associated with behavioral problems. As an example, in a study involving 309 children (age 6 to 12) with a history of sexual abuse, both emotion regulation and dissociation were found to mediate the relation between cumulative childhood trauma and both internalizing (eg, anxiety, depression, social withdrawal) and externalizing (eg, antisocial behaviors, aggression) behavior problems [74].

Suicidality — We assess all patients with dissociative subtype of PTSD for suicidality (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

●Approximately 20 percent of patients with PTSD attempt suicide [75-77].

●A high correlation has been found between having a history of sexual abuse and self-mutilation, parasuicidal behavior, and suicide attempts [78].

●Patients with dissociative disorders have higher rates of multiple suicide attempts than patients with classic PTSD, borderline personality disorder, or alcohol use disorder [70].

Co-occurring conditions — The presence of comorbid psychiatric disorders and/or medical illnesses is characteristic of dissociative PTSD [10]. Dissociative symptoms may mediate the relation between symptoms of PTSD and functional impairment. This suggests that those with the dissociative subtype of PTSD may experience greater functional impairment than those with PTSD only [79].

Mood, anxiety, and eating disorders

●PTSD confers a sixfold increase in the risk of depression [80]. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

●Patients with a history of prolonged traumatization have an increased likelihood of dysthymia [80]. Childhood abuse is a risk factor for developing depression in all age groups. Patients with a history of physical and sexual abuse may present with reverse neurovegetative symptoms of hypersomnia, increased appetite, and weight gain [81].

●The risk of eating disorders, especially bulimia nervosa, is increased among individuals with PTSD [82]. (See  "Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

●Dysregulation of emotional states is common among individuals with PTSD associated with childhood abuse or combat trauma; the highs and lows typically shift within hours. Mood swings may be spontaneous or precipitated by interpersonal conflict or reminders of traumatic events.

●Patients with PTSD have a fourfold increased risk of panic disorder with agoraphobia. Reminders of trauma can frequently trigger anxiety and panic attacks [83,84]. (See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

Borderline personality disorder — Although data from formal epidemiologic are lacking, some patients with borderline personality disorder additionally suffer from dissociative PTSD. Some but not all patients with dissociative PTSD meet criteria for borderline personality disorder.

During periods of acute destabilization, many individuals with dissociative PTSD may temporarily appear to have borderline personality disorder. This may be due to an increase in symptoms of emotion dysregulation and related interpersonal dysfunction. Careful assessment of patients with dissociative PTSD over time can establish their true baseline functioning and symptomatology to inform a potential diagnosis of borderline personality disorder. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

Substance use disorder — Substance use disorders are highly comorbid with PTSD [76,77,85,86].

The National Comorbidity Survey found in a nationally representative sample of United States individuals age 15 to 54 that 26 percent of females and 10 percent of males with a diagnosis of alcohol dependence also met diagnostic criteria for PTSD [83,84]. A diagnosis of PTSD was associated with a threefold increase in the risk of substance use disorder. (See  "Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology, clinical features, adverse consequences, screening, and assessment".)

Physical illnesses — Comorbid health problems are believed to occur in patients with dissociative PTSD at higher rates than in the general population. These include chronic fatigue syndrome, gastroesophageal reflux disease, irritable bowel syndrome, headaches, heart disease, liver disease, pulmonary diseases, and autoimmune disorders [71,72].

Course — Although often responsive to treatment, PTSD is a chronic disorder with a median time to recovery of between three and five years. Those with the dissociative subtype of PTSD associated with a history of more severe, chronic trauma may take longer to recover [75]. The disorder is associated with significant functional and psychosocial disability, and increased use of health care resources [87].

In the largest prospective longitudinal study to date, persistent derealization was demonstrated to be a marker for worse psychiatric outcome, thus underscoring the need to assess and treat dissociation to maximize outcome [44]. Other data support greater overall symptom severity characterizing the dissociative subtype of PTSD [88].

DIAGNOSTIC ASSESSMENT

Screening — We use the Dissociative Experiences Scale-Revised (DES-R) to screen for dissociation  (table 2) [89-92]. The DES-R has 28 items assessing amnesia, absorption, identity alteration, and depersonalization/derealization.

Mean scores from 20 to 30 on a 100-point scale have been reported in samples of subjects with dissociative posttraumatic stress disorder (PTSD) [89-91]. An average DES-R score of 20 or higher should prompt further assessment of dissociative symptoms [92].

Assessment — Diagnosing the dissociative subtype of PTSD can be difficult. Patients rarely volunteer information about dissociative symptoms or trauma exposure. Few clinicians have been trained to assess patients for traumatization and dissociation.

As part of our clinical assessment we address the following:

●Has the patient been exposed to early and/or repetitive trauma?

●Does the patient experience PTSD symptoms, including dissociation?

●Does the patient meet diagnostic criteria for PTSD?

●Does the patient have concurrent symptoms or disorders, including depression, substance use disorder, somatoform symptoms, eating disorders, and self-destructive and impulsive behaviors [11,59]. (See 'Co-occurring conditions' above.)

While self-report assessment instruments are provided, they should be interpreted in the clinical context and are not a substitute for clinical judgment making a diagnosis.

Trauma history — Although repetitive exposure to any type of violence and abuse in early childhood can contribute to the development of dissociative PTSD, chronic early sexual abuse is particularly common. The following screening questions can be useful for briefly assessing trauma exposure:

●How was discipline handled in your family?

●Did you witness violence between family members or others in childhood? Adolescence? Adulthood?

●Have you ever been hit, punched, shot at, kicked or otherwise physically harmed or threatened with physical harm in adulthood? In childhood or as a teenager?

●In childhood or adolescence, did anyone in your family say hurtful or insulting things to you or treat you in a way that made you feel they hated you?

●Did you ever experience unwanted sexual contact in childhood? Adolescence? Adulthood?

●Have you experienced any other type of event that was so upsetting that you felt terrified, horrified or helpless? Examples include a natural disaster, serious motor vehicle or other types of accidents, combat, or violent crime.

We use the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), a patient self-report instrument, for assessing childhood trauma exposure. The CTQ is a 28-item self-report inventory of childhood maltreatment. It can be completed by adolescents (12 and older) as well as adults, typically requiring five minutes [93].

We express empathy and determine if the trauma is contributing to current psychiatric symptoms (eg, depression, dissociation, other PTSD symptoms) and/or functional impairment. As an example in an individual who reports a history of trauma we might respond with: “That sounds quite difficult. Thank you for telling me. Do you think that experience may be affecting you in negative ways nowadays?”

We find it comforting to the patient to explain to them that others have suffered similar experiences.

Although many patients with the dissociative subtype of PTSD will meet full diagnostic criteria for the disorder, some will have only subthreshold levels of PTSD.

Diagnosis — The diagnosis of the dissociative subtype of PTSD can be made if, in addition to full symptoms of PTSD, the individual has depersonalization (feeling detached from or as though one were an outside observer of one’s own mental processes or body), and/or derealization (the world seeming unreal or dreamlike). (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Diagnostic criteria'.)

Such individuals typically have:

●A history of multiple interpersonal traumatizations typically beginning in early childhood. However, prolonged interpersonal adult traumas such as occur in domestic violence and combat without a history of childhood trauma have been associated with some cases of the dissociative subtype of PTSD.

●Frequent (eg, weekly) dissociative symptoms that do not occur solely under stress or during panic attacks and that cause distress or dysfunction (See 'Concepts and definitions' above.)

●Higher levels of suicidality compared with other patients with PTSD.

●Affective and behavioral dysregulation that typically include, yet extend beyond, the heightened emotions and physiologic arousal seen in PTSD to include experiences of numbness and hypo-emotionality. (See 'Affective and behavioral dysregulation' above.)

●Patients with PTSD, regardless of whether they suffer from significant dissociative symptoms, have an increased rate of various comorbid disorders which require screening. (See 'Co-occurring conditions' above.)

The diagnosis of PTSD is discussed separately. Diagnostic criteria for PTSD were revised to include a subtype of PTSD, “with dissociative symptoms,” to be used when PTSD symptoms are accompanied by persistent or recurrent symptoms of depersonalization or derealization [94]. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Subtypes'.)

Differential diagnosis — Dissociative PTSD can be differentiated from other mental disorders  (table 3):

●Bipolar disorder – Although individuals with bipolar disorder have shifting mood states, they typically do not shift as rapidly as those with dissociative PTSD. Furthermore, bipolar patients do not typically present with the complex trauma histories, recurrent dissociation, and multiple comorbid psychologic and medical illnesses found in the dissociative subtype [95].

●Schizophrenia – Individuals with dissociative PTSD differ from individuals with schizophrenia by the former having intact reality testing, higher levels of severe, chronic childhood trauma, and higher levels of dissociation [7]. Dissociative individuals are also more interested in others and able to relate to them better than are those with schizophrenia [95].

●Borderline personality disorder – Several factors distinguish dissociative PTSD from borderline personality disorder.

•Many individuals with dissociative PTSD can form a collaborative working alliance more easily with treatment providers than individuals with borderline personality disorder, despite the dissociative patients’ more severe trauma history and higher levels of dissociation [7,96,97].

•Borderline individuals’ affective instability often involves feeling angry, empty and abandoned. In contrast, dissociative individuals do not usually complain of emptiness; rather, they tend to report depression, fear, and shame, and although they experience anger, they are often afraid of anger and conflict, avoiding both when possible.

IMPACT ON TREATMENT —

Dissociative symptoms of depersonalization and derealization have been associated with reduced treatment response and may be an important consideration in determining treatment approach [98-101]. For example:

●In an observational study, 60 individuals with posttraumatic stress disorder (PTSD) were treated with eye movement desensitization and reprocessing therapy. Responders were compared with nonresponders on a number of pretreatment variables. Nonresponders had significantly higher levels of pretreatment depersonalization and derealization, numbing, and overall symptom severity as compared with responders. No such differences were found for other symptoms domains (eg, avoidance). Pretreatment dissociation was found to be predictive of treatment nonresponse [102].

●A prior study reported that individuals with high dissociation who were treated in a cognitive processing therapy group experienced better outcomes than those in the cognitive therapy only group, while those with low dissociation responded better to cognitive therapy only as compared with cognitive processing therapy [103].

However, studies investigating the utility of skills training combined with narrative exposure approach [100] and prolonged exposure [99] have failed to find an impact of dissociation on treatment response.

We assess for dissociation at the time of each treatment session. Emerging work suggests that state dissociation (ie, dissociative symptoms occurring at the time of the treatment session) rather than trait dissociation (ie, the tendency to experience dissociative symptoms) may be a more important factor when considering impact on treatment response [101]. For example, in a sample of 24 individuals with PTSD resulting from childhood sexual abuse, state dissociation predicted response to treatment with a phase treatment approach including dialectical behavior therapy skills and exposure or cognitive restructuring [101]. Patients were more likely to significantly improve following treatment if average state dissociation across sessions was low.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Dissociative disorders" and  "Society guideline links: Trauma-related psychiatric disorders in adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Post-traumatic stress disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Dissociative subtype of posttraumatic stress disorder (PTSD) **– Some patients with PTSD experience significant dissociative symptoms. This is often the case with patients who have experienced chronic traumatization including sexual, physical, and psychologic abuse as well as severe neglect during childhood. This observation and subsequent clinical and neurophysiologic research has led to a new dissociative subtype of PTSD. (See 'Dissociative subtype of PTSD' above.)

●**Trauma subtypes** – Two subtypes have been proposed to categorize traumatic experiences among children. (See 'Trauma subtypes' above.)

•Type I trauma refers to traumatic conditions that result predominantly from single traumatic experiences and includes primarily full and vivid memories, cognitive preoccupation, and misperceptions.

•Type II trauma is associated with prolonged exposure to extreme stressors and includes symptoms of dissociation, denial, numbing, and rage. This type of trauma is often associated with the development of the dissociative subtype of PTSD.

●**Clinical manifestations**

•**PTSD symptoms **– Patients with PTSD experience marked cognitive, affective, and behavioral responses to stimuli, leading to flashbacks, severe anxiety, and fleeing or combative behavior. These individuals compensate for such intense arousal by attempting to avoid experiences that may begin to elicit symptoms of emotional numbing, diminished interest and, in the extreme, detachment from others. (See 'PTSD symptoms' above.)

•**Dissociative symptoms **– Dissociative symptoms are hypothesized to be due to a disruption of the usually integrated function of consciousness. These disturbances lead to decreased responsiveness to external stimuli, memory impairment (ie, dissociative amnesia), and disturbances of identity and awareness (eg, depersonalization and derealization). (See 'Dissociative symptoms' above.)

•**Affective and behavioral dysregulation **– Affective dysregulation manifests as an absence of emotionality such as numbness alternating with emotions the individual experiences as being overwhelming including intense shame, self-hatred, terror, and anger. (See 'Affective and behavioral dysregulation' above.)

•**Suicidality **– Patients with dissociative disorders have higher rates of multiple suicide attempts than patients with classic PTSD, borderline personality disorder, or alcohol use disorder. (See 'Suicidality' above.)

•**Co-occurring conditions** – The presence of comorbid psychiatric disorders such as mood disorders, anxiety disorders, eating disorders, personality disorders, substance use disorders and physical illness are characteristic of dissociative PTSD. (See 'Co-occurring conditions' above.)

●**Diagnosis **– The diagnosis of the dissociative subtype of PTSD can be made if, in addition to full symptoms of PTSD, the individual has depersonalization (feeling detached from or as though one were an outside observer of one’s own mental processes or body), and/or derealization (the world seeming unreal or dreamlike). (See 'Diagnosis' above.)

We are careful to differentiate dissociative PTSD from other disorders such as bipolar disorder, borderline personality disorder, or psychotic disorders that may have a similar presentation  (table 3). (See 'Differential diagnosis' above.)

●**Impact on treatment** – Dissociative symptoms of depersonalization and derealization have been associated with reduced treatment response and may be an important consideration in determining treatment approach. (See 'Impact on treatment' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* van der Kolk BA, Pelcovitz D, Roth S, et al. Dissociation, somatization, and affect dysregulation: the complexity of adaptation of trauma. Am J Psychiatry 1996; 153:83.
* Stovall-McClough KC, Cloitre M. Unresolved attachment, PTSD, and dissociation in women with childhood abuse histories. J Consult Clin Psychol 2006; 74:219.
* Waelde LC, Silvern L, Fairbank JA. A taxometric investigation of dissociation in Vietnam veterans. J Trauma Stress 2005; 18:359.
* Bremner JD, Southwick S, Brett E, et al. Dissociation and posttraumatic stress disorder in Vietnam combat veterans. Am J Psychiatry 1992; 149:328.
* Terr LC. Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psychiatry 1991; 148:10.
* Putnam FW, Carlson EB, Ross CA, et al. Patterns of dissociation in clinical and nonclinical samples. J Nerv Ment Dis 1996; 184:673.
* Bremner JD. Acute and chronic responses to psychological trauma: where do we go from here? Am J Psychiatry 1999; 156:349.
* Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al. Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 2010; 167:640.
* Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, et al. Dissociation in posttraumatic stress disorder: evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 2013; 73:302.
* Simeon D, Loewenstein RJ. Dissociative Disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th, Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (Eds), Lippincott Williams & Wilkens, Philadelphia, PA 2009. Vol 1, p.1965.
* Simeon D. Depersonalization disorder. In: Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond, Dell PF; O’Neil JA (Eds), Routledge, New York 2009. p.435.
* Perry BD, Pollard RA, Blakley TL, et al. Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: How states become traits. Infant Ment Health J 1995; 16:271.
* Kaplow JB, Dodge KA, Amaya-Jackson L, Saxe GN. Pathways to PTSD, part II: Sexually abused children. Am J Psychiatry 2005; 162:1305.
* Zucker M, Spinazzola J, Blaustein M, van der Kolk BA. Dissociative symptomatology in posttraumatic stress disorder and disorders of extreme stress. J Trauma Dissociation 2006; 7:19.
* Herman JL. Sequelae of prolonged and repeated trauma: evidence for a complex posttraumatic syndrome (DESNOS). In: Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond, Davidson, JRT, Foa, EB (Eds), American Psychiatric Press, Washington, DC 1993. p.213.
* Spiegel D, Hunt T, Dondershine HE. Dissociation and hypnotizability in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1988; 145:301.
* Stutman RK, Bliss EL. Posttraumatic stress disorder, hypnotizability, and imagery. Am J Psychiatry 1985; 142:741.
* Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593.
* Van Ameringen M, Mancini C, Patterson B, Boyle MH. Post-traumatic stress disorder in Canada. CNS Neurosci Ther 2008; 14:171.
* Koenen KC, Ratanatharathorn A, Ng L, et al. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychol Med 2017; 47:2260.
* Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016; 51:1137.
* Armour C, Karstoft KI, Richardson JD. The co-occurrence of PTSD and dissociation: differentiating severe PTSD from dissociative-PTSD. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49:1297.
* Tsai J, Armour C, Southwick SM, Pietrzak RH. Dissociative subtype of DSM-5 posttraumatic stress disorder in U.S. veterans. J Psychiatr Res 2015; 66-67:67.
* Wolf EJ, Lunney CA, Miller MW, et al. The dissociative subtype of PTSD: a replication and extension. Depress Anxiety 2012; 29:679.
* White WF, Burgess A, Dalgleish T, et al. Prevalence of the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2022; 52:1629.
* Hagan MJ, Gentry M, Ippen CG, Lieberman AF. PTSD with and without dissociation in young children exposed to interpersonal trauma. J Affect Disord 2018; 227:536.
* Pereda N, Guilera G, Forns M, Gómez-Benito J. The prevalence of child sexual abuse in community and student samples: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2009; 29:328.
* Keane TM. Posttraumatic stress disorder: future directions in science and practice. J Rehabil Res Dev 2008; 45:vii.
* Orr SP, Roth WT. Psychophysiological assessment: clinical applications for PTSD. J Affect Disord 2000; 61:225.
* Lanius RA, Williamson PC, Densmore M, et al. Neural correlates of traumatic memories in posttraumatic stress disorder: a functional MRI investigation. Am J Psychiatry 2001; 158:1920.
* Lanius RA, Williamson PC, Boksman K, et al. Brain activation during script-driven imagery induced dissociative responses in PTSD: a functional magnetic resonance imaging investigation. Biol Psychiatry 2002; 52:305.
* Lanius RA, Williamson PC, Bluhm RL, et al. Functional connectivity of dissociative responses in posttraumatic stress disorder: a functional magnetic resonance imaging investigation. Biol Psychiatry 2005; 57:873.
* Frewen PA, Lanius RA. Toward a psychobiology of posttraumatic self-dysregulation: reexperiencing, hyperarousal, dissociation, and emotional numbing. Ann N Y Acad Sci 2006; 1071:110.
* Hopper JW, Frewen PA, van der Kolk BA, Lanius RA. Neural correlates of reexperiencing, avoidance, and dissociation in PTSD: symptom dimensions and emotion dysregulation in responses to script-driven trauma imagery. J Trauma Stress 2007; 20:713.
* McTeague LM, Lang PJ, Laplante MC, et al. Aversive imagery in posttraumatic stress disorder: trauma recurrence, comorbidity, and physiological reactivity. Biol Psychiatry 2010; 67:346.
* Shin LM, Orr SP, Carson MA, et al. Regional cerebral blood flow in the amygdala and medial prefrontal cortex during traumatic imagery in male and female Vietnam veterans with PTSD. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:168.
* Daniels JK, Frewen P, Theberge J, Lanius RA. Structural brain aberrations associated with the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder. Acta Psychiatr Scand 2016; 133:232.
* Williams LM, Phillips ML, Brammer MJ, et al. Arousal dissociates amygdala and hippocampal fear responses: evidence from simultaneous fMRI and skin conductance recording. Neuroimage 2001; 14:1070.
* Kozlowska K, Walker P, McLean L, Carrive P. Fear and the Defense Cascade: Clinical Implications and Management. Harv Rev Psychiatry 2015; 23:263.
* Schauer M, Elbert T. Dissociation following traumatic stress. Z Psychol 2010; 218:109.
* Dörfel D, Lamke JP, Hummel F, et al. Common and differential neural networks of emotion regulation by Detachment, Reinterpretation, Distraction, and Expressive Suppression: a comparative fMRI investigation. Neuroimage 2014; 101:298.
* Sierra M, Berrios GE. Depersonalization: neurobiological perspectives. Biol Psychiatry 1998; 44:898.
* Lebois LAM, Harnett NG, van Rooij SJH, et al. Persistent Dissociation and Its Neural Correlates in Predicting Outcomes After Trauma Exposure. Am J Psychiatry 2022; 179:661.
* Nicholson AA, Densmore M, Frewen PA, et al. The Dissociative Subtype of Posttraumatic Stress Disorder: Unique Resting-State Functional Connectivity of Basolateral and Centromedial Amygdala Complexes. Neuropsychopharmacology 2015; 40:2317.
* Nicholson AA, Sapru I, Densmore M, et al. Unique insula subregion resting-state functional connectivity with amygdala complexes in posttraumatic stress disorder and its dissociative subtype. Psychiatry Res 2016; 250:61.
* Felmingham K, Kemp AH, Williams L, et al. Dissociative responses to conscious and non-conscious fear impact underlying brain function in post-traumatic stress disorder. Psychol Med 2008; 38:1771.
* Ludäscher P, Valerius G, Stiglmayr C, et al. Pain sensitivity and neural processing during dissociative states in patients with borderline personality disorder with and without comorbid posttraumatic stress disorder: a pilot study. J Psychiatry Neurosci 2010; 35:177.
* Mickleborough MJ, Daniels JK, Coupland NJ, et al. Effects of trauma-related cues on pain processing in posttraumatic stress disorder: an fMRI investigation. J Psychiatry Neurosci 2011; 36:6.
* Zaba M, Kirmeier T, Ionescu IA, et al. Identification and characterization of HPA-axis reactivity endophenotypes in a cohort of female PTSD patients. Psychoneuroendocrinology 2015; 55:102.
* Menon V. Large-scale brain networks and psychopathology: a unifying triple network model. Trends Cogn Sci 2011; 15:483.
* Habas C, Kamdar N, Nguyen D, et al. Distinct cerebellar contributions to intrinsic connectivity networks. J Neurosci 2009; 29:8586.
* Seeley WW, Menon V, Schatzberg AF, et al. Dissociable intrinsic connectivity networks for salience processing and executive control. J Neurosci 2007; 27:2349.
* Bluhm RL, Williamson PC, Osuch EA, et al. Alterations in default network connectivity in posttraumatic stress disorder related to early-life trauma. J Psychiatry Neurosci 2009; 34:187.
* Rabellino D, Tursich M, Frewen PA, et al. Intrinsic Connectivity Networks in post-traumatic stress disorder during sub- and supraliminal processing of threat-related stimuli. Acta Psychiatr Scand 2015; 132:365.
* Tursich M, Ros T, Frewen PA, et al. Distinct intrinsic network connectivity patterns of post-traumatic stress disorder symptom clusters. Acta Psychiatr Scand 2015; 132:29.
* Lebois LAM, Li M, Baker JT, et al. Large-Scale Functional Brain Network Architecture Changes Associated With Trauma-Related Dissociation. Am J Psychiatry 2021; 178:165.
* Lanius RA, Bluhm R, Lanius U, Pain C. A review of neuroimaging studies in PTSD: heterogeneity of response to symptom provocation. J Psychiatr Res 2006; 40:709.
* Dell, PF, O’Neil, JA. Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond, Routledge, New York 2009.
* Steinberg  M. Interviewer’s guide to the Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders – Revised (SCID-D-R), 2nd, American Psychiatric Press, Washington, DC 1994.
* Minshew R, D'Andrea W. Implicit and explicit memory in survivors of chronic interpersonal violence. Psychol Trauma 2015; 7:67.
* Rivera-Vélez GM, González-Viruet M, Martínez-Taboas A, Pérez-Mojica D. Post-traumatic stress disorder, dissociation, and neuropsychological performance in Latina victims of childhood sexual abuse. J Child Sex Abus 2014; 23:55.
* Chae Y, Goodman GS, Eisen ML, Qin J. Event memory and suggestibility in abused and neglected children: trauma-related psychopathology and cognitive functioning. J Exp Child Psychol 2011; 110:520.
* De Bellis MD, Woolley DP, Hooper SR. Neuropsychological findings in pediatric maltreatment: relationship of PTSD, dissociative symptoms, and abuse/neglect indices to neurocognitive outcomes. Child Maltreat 2013; 18:171.
* Adolphs R. The neurobiology of social cognition. Curr Opin Neurobiol 2001; 11:231.
* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition, text revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Putnam FW. Dissociation in children and adolescents: A developmental perspective, Guilford Press, 1997.
* Spiegel D, Cardeña E. Disintegrated experience: the dissociative disorders revisited. J Abnorm Psychol 1991; 100:366.
* Loewenstein RJ. Dissociative amnesia and dissociative fugue. In: Treatment of Psychiatric Disorders, 3rd Ed, Gabbard GO (Ed), American Psychiatric Press, Washington DC 2001. Vol 2, p.1625.
* Foote B, Smolin Y, Neft DI, Lipschitz D. Dissociative disorders and suicidality in psychiatric outpatients. J Nerv Ment Dis 2008; 196:29.
* Berkowitz CD. Medical consequences of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1998; 22:541.
* Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998; 14:245.
* Ross J, Baník G, Dědová M, et al. Assessing the structure and meaningfulness of the dissociative subtype of PTSD. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2018; 53:87.
* Hébert M, Langevin R, Oussaïd E. Cumulative childhood trauma, emotion regulation, dissociation, and behavior problems in school-aged sexual abuse victims. J Affect Disord 2018; 225:306.
* Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:216.
* Breslau N, Davis GC, Peterson EL, Schultz L. Psychiatric sequelae of posttraumatic stress disorder in women. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:81.
* Herman JL, Perry JC, van der Kolk BA. Childhood trauma in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1989; 146:490.
* Kessler RC, Crum RM, Warner LA, et al. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:313.
* Boyd JE, Protopopescu A, O’Connor C, et al. Dissociative symptoms mediate the relation between PTSD symptoms and functional impairment in a sample of military members, veterans, and first responders with PTSD. Eur J Psychotraumatol 2018.
* Levitan RD, Parikh SV, Lesage AD, et al. Major depression in individuals with a history of childhood physical or sexual abuse: relationship to neurovegetative features, mania, and gender. Am J Psychiatry 1998; 155:1746.
* Garner DM, Garfinkel PE, O'Shaughnessy M. The validity of the distinction between bulimia with and without anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1985; 142:581.
* Davidson JR, Hughes D, Blazer DG, George LK. Post-traumatic stress disorder in the community: an epidemiological study. Psychol Med 1991; 21:713.
* Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:1048.
* Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617.
* Medrano MA, Zule WA, Hatch J, Desmond DP. Prevalence of childhood trauma in a community sample of substance-abusing women. Am J Drug Alcohol Abuse 1999; 25:449.
* Compton WM, Dawson DA, Goldstein RB, Grant BF. Crosswalk between DSM-IV dependence and DSM-5 substance use disorders for opioids, cannabis, cocaine and alcohol. Drug Alcohol Depend 2013; 132:387.
* Jordan BK, Marmar CR, Fairbank JA, et al. Problems in families of male Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. J Consult Clin Psychol 1992; 60:916.
* Choi KR, Seng JS, Briggs EC, et al. The Dissociative Subtype of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Among Adolescents: Co-Occurring PTSD, Depersonalization/Derealization, and Other Dissociation Symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017; 56:1062.
* Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability, and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis 1986; 174:727.
* Bernstein EM, Putnam FW. An update on the dissociative experiences scale. Dissociation 1993; 6:15.
* Carlson EB, Putnam FW, Ross CA, et al. Validity of the Dissociative Experiences Scale in screening for multiple personality disorder: a multicenter study. Am J Psychiatry 1993; 150:1030.
* Dalenberg C & Carlson E. New versions of the Dissociative Experiences Scale: The DES-R (Revised) and the DES-B (Brief). Paper presented at Annual Meeting of the International Society, November 2010.
* Bernstein DP, Fink L. Child Trauma Questionnaire: A retrospecitive self-report manual, Psychological Corporation, San Antonio, TX 1998.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* Brand, B & Loewenstein, RJ. Dissociative disorders: an overview of assessment, phenomenology and treatment. Psychiatric Times 2010 (in press)
* Boon S, Draijer N. The differentiation of patients with MPD or DDNOS from patients with a cluster B personality disorder. Dissociation 1993; 6:126.
* Brand BL, Armstrong JG, Loewenstein RJ, McNary SW. Personality differences on the Rorschach of dissociative identity disorder, borderline personality disorder and psychotic inpatients. Psychol Trauma 2009; 1:188.
* Price M, Kearns M, Houry D, Rothbaum BO. Emergency department predictors of posttraumatic stress reduction for trauma-exposed individuals with and without an early intervention. J Consult Clin Psychol 2014; 82:336.
* Hagenaars MA, van Minnen A, Hoogduin KA. The impact of dissociation and depression on the efficacy of prolonged exposure treatment for PTSD. Behav Res Ther 2010; 48:19.
* Cloitre M, Petkova E, Wang J, Lu Lassell F. An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety 2012; 29:709.
* Kleindienst N, Priebe K, Görg N, et al. State dissociation moderates response to dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder in women with and without borderline personality disorder. Eur J Psychotraumatol 2016; 7:30375.
* Bae H, Kim D, Park YC. Dissociation predicts treatment response in eye-movement desensitization and reprocessing for posttraumatic stress disorder. J Trauma Dissociation 2016; 17:112.
* Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, et al. The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety 2012; 29:718.Topic 14699 Version 32.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Глубокая стимуляция мозга для лечения обсессивно-компул]]

  - [[Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых — психотерапия]]